Lp(a) Lipoprotein(a): Der genetische Risikofaktor, den niemand kennt

Stell dir einen Risikofaktor für Herzinfarkt und Schlaganfall vor, der stärker wirkt als hohes Cholesterin. Bei jedem vierten Europäer ist er erhöht (Kamstrup et al., 2009). Er wird fast vollständig durch die Gene bestimmt, Lebensstiländerungen ändern daran kaum etwas (Clarke et al., 2009). Und über 90 % der Ärzte in Deutschland testen ihn nicht routinemäßig.

Dieser Risikofaktor existiert. Er heißt Lipoprotein(a), kurz Lp(a).

Deinen Lp(a)-Wert kennst du wahrscheinlich nicht. In deinem letzten Blutbild beim Hausarzt oder Kardiologen hat er gefehlt. Diese diagnostische Lücke gehört zu den gravierendsten Problemen der modernen Präventionsmedizin.

Bei YEARS in Berlin gehört die Messung von Lp(a) zum kardiovaskulären Standardprogramm. Dieser Artikel erklärt, warum, und warum du deinen Wert kennen solltest.

Was ist Lipoprotein(a)? Die Definition für Nicht-Ärzte

Lipoprotein(a) ist ein Lipidpartikel im Blut, ähnlich dem bekannten LDL-Cholesterin. Der Unterschied liegt in der Struktur: Ein Lp(a)-Partikel besteht aus einem LDL-ähnlichen Kern, an den ein zusätzliches Protein namens Apolipoprotein(a) gebunden ist (Kronenberg et al., 1992).

Denk es dir wie ein besonders klebriges Cholesterin-Paket. Diese Klebrigkeit erzeugt drei separate Risiken:

Atherogen: Das Partikel fördert Plaquebildung in den Arterienwänden und beschleunigt damit Atherosklerose (Erqou et al., 2009).

Prothrombotisch: Es hemmt die körpereigene Auflösung von Blutgerinnseln, was das Thromboserisiko erhöht, die häufigste unmittelbare Ursache für Herzinfarkte und Schlaganfälle (Kamstrup et al., 2009).

Proinflammatorisch: Es transportiert oxidierte Phospholipide, die Entzündungen in Gefäßwänden verstärken und bestehende Plaques destabilisieren (Nordestgaard et al., 2010).

Ein hoher Lp(a)-Wert belastet dein Herz-Kreislauf-System also auf drei verschiedenen Wegen gleichzeitig.

Lp(a) vs. LDL

LDL misst die Menge an Cholesterin, die in LDL-Partikeln transportiert wird, nicht deren Anzahl oder Gefährlichkeit. Du kannst ein völlig normales LDL haben und gleichzeitig einen Lp(a)-Wert von 180 mg/dL haben, einem Wert, der das Lebenszeitrisiko für Herzinfarkte deutlich erhöht (Nordestgaard et al., 2010). Das Standard-Screening würde das komplett übersehen.

Die genetische Komponente

Dein Lp(a)-Spiegel wird zu etwa 90 % durch deine Gene bestimmt, vor allem durch Variationen im LPA-Gen (Clarke et al., 2009). Anders als LDL reagiert Lp(a) kaum auf Ernährung, Sport oder Statine. Der Wert bleibt über das gesamte Leben weitgehend stabil (Nordestgaard et al., 2010).

Das heißt konkret: Jemand, der nie geraucht hat, täglich läuft, seinen BMI bei 22 hält und mediterran isst, kann trotzdem einen Lp(a)-Wert von 120 mg/dL haben und davon nichts wissen. Genau deshalb reicht ein einziger Test aus, und genau deshalb fehlt dieser Test in Millionen von Arztakten.

Wie häufig ist ein erhöhtes Lipoprotein(a)?

Etwa 20 bis 25 % der europäischen Bevölkerung haben Lp(a)-Werte, die das kardiovaskuläre Risiko signifikant erhöhen (Kamstrup et al., 2009). Potenziell jeder vierte Erwachsene in Deutschland trägt dieses Risiko, ohne es zu wissen.

Da der Test selten angeordnet wird, bleiben die meisten Betroffenen undiagnostiziert. Ihre genetische Veranlagung ist dokumentiert nirgendwo.

Herzinfarkt, Schlaganfall, Aortenstenose: Das Lp(a)-Risiko

Koronare Herzerkrankung

Personen im obersten Drittel der Lp(a)-Verteilung haben ein fast doppelt so hohes KHK-Risiko wie Personen im untersten Drittel (Erqou et al., 2009). Die Copenhagen City Heart Study zeigte, dass extrem hohe Lp(a)-Werte das Herzinfarktrisiko um das Dreifache erhöhen können (Nordestgaard et al., 2010). Das sind keine kleinen statistischen Effekte.

Schlaganfall

Hohe Lp(a)-Spiegel erhöhen das Risiko für ischämische Schlaganfälle um etwa 30 bis 50 % (Erqou et al., 2009). Der Mechanismus ist dabei direkter als bei LDL: Lp(a) verhindert aktiv, dass sich Blutgerinnsel auflösen.

Aortenklappenerkrankung

Lp(a) lagert sich nicht nur in Herzkranzgefäßen ab, sondern auch direkt in der Aortenklappe. Forschung im New England Journal of Medicine konnte nachweisen, dass genetisch bedingt hohes Lp(a) das Risiko für eine schwere Aortenstenose, eine Verkalkung und Verengung der wichtigsten Herzklappe, im Laufe des Lebens erheblich steigert (Thanassoulis et al., 2013). Ein 62-jähriger mit Lp(a) von 150 mg/dL und bisher unauffälliger Klinik trägt dieses Risiko still mit sich.

Warum wird Lp(a) nicht routinemäßig gemessen?

Die Gründe sind historisch, ökonomisch und strukturell:

Fokus auf LDL und Statine: Jahrzehntelang konzentrierte sich Forschung und Pharmaindustrie auf LDL-Senkung. Statine wurden zu Blockbuster-Medikamenten, weil sie LDL effektiv senken. Lp(a) sprechen sie kaum an, manchmal erhöhen sie es sogar leicht (Watts et al., 2015).

Therapeutischer Nihilismus: Viele Ärzte teilten lange die Haltung: Warum messen, was man nicht behandeln kann? Ohne zugelassene Lp(a)-spezifische Therapie erschien der Test klinisch wenig nützlich. Diese Haltung ändert sich gerade, weil neue Wirkstoffe kurz vor der Zulassung stehen.

Fehlende Leitlinien-Umsetzung: Europäische kardiologische Fachgesellschaften empfehlen seit 2019, dass jeder Erwachsene seinen Lp(a)-Wert mindestens einmal bestimmen lassen sollte (Catapano et al., 2019). In der Praxis kommen viele Patienten ihr gesamtes Leben lang nie dazu.

Kassenerstattung: Gesetzliche Krankenkassen übernehmen den Lp(a)-Test nur bei spezifischen Indikationen, nicht als allgemeine Vorsorge. Als Selbstzahlerleistung kostet er in deutschen Labors meist zwischen 20 und 40 Euro.

Normalwerte und Risikoschwellen

Lp(a) wird in Milligramm pro Deziliter (mg/dL) oder Nanomol pro Liter (nmol/L) gemessen. Wegen unterschiedlicher Partikelgrößen ist die Umrechnung ungenau, grob gilt: 1 mg/dL entspricht ca. 2,5 nmol/L (Nordestgaard et al., 2010).

Die europäischen Leitlinien definieren folgende Schwellen (Catapano et al., 2019):

• Geringes Risiko: unter 30 mg/dL (unter 75 nmol/L)
• Erhöhtes Risiko: 30 bis 50 mg/dL (75 bis 125 nmol/L)
• Hohes Risiko: über 50 mg/dL (über 125 nmol/L)
• Sehr hohes Risiko: über 100 mg/dL (über 250 nmol/L)

Werte über 180 mg/dL sind mit einem kardiovaskulären Lebenszeitrisiko vergleichbar mit dem einer heterozygoten familiären Hypercholesterinämie (Nordestgaard et al., 2010).

Der Wert ist bei Männern und Frauen ähnlich verteilt und verändert sich kaum über das Leben. Menschen mit afrikanischer Abstammung haben im Durchschnitt höhere Lp(a)-Spiegel als europäische Populationen (Kamstrup et al., 2009).

Was kannst du gegen ein hohes Lipoprotein(a) tun?

Was nicht funktioniert

Diät, Gewichtsabnahme und Sport haben praktisch keinen Einfluss auf den Lp(a)-Spiegel. Statine senken Lp(a) nicht, bei manchen Patienten steigt der Wert sogar leicht an (Watts et al., 2015). Hochdosiertes Niacin kann Lp(a) um 20 bis 30 % senken, wird aber wegen signifikanter Nebenwirkungen und fehlender Belege für weniger Herzereignisse heute nicht mehr empfohlen (Nordestgaard et al., 2010).

Neue Therapien am Horizont

Antisense-Oligonukleotide und siRNAs blockieren die Lp(a)-Produktion in der Leber auf genetischer Ebene. Klinische Studien mit Pelacarsen zeigen Senkungen von über 80 % (Tsimikas et al., 2020). Diese Wirkstoffe sind noch nicht zugelassen, aber mehrere Phase-3-Programme laufen. Für Patienten mit sehr hohem Lp(a) ist das eine der relevantesten Entwicklungen in der Kardiologie der letzten Jahre.

Die Strategie, die jetzt funktioniert

Wer einen nicht veränderbaren Risikofaktor trägt, muss alle anderen Risikofaktoren umso konsequenter kontrollieren. Für Personen mit hohem Lp(a) bedeutet das konkret:

Ein sehr niedriges LDL-Ziel unter 70 mg/dL, bei sehr hohem Lp(a) unter 55 mg/dL. Ein systolischer Blutdruck unter 130 mmHg. Niedrige Entzündungsmarker, kontrolliert über hs-CRP. Keine Insulinresistenz, gemessen über den HOMA-Index. Kein Rauchen, konsequente Behandlung von Schlafapnoe, Kontrolle des Körpergewichts.

Ein 45-jähriger mit Lp(a) von 90 mg/dL und LDL von 140 mg/dL hat ein deutlich schlechteres Risikoprofil als jemand mit identischem LDL, aber Lp(a) unter 20 mg/dL. Für ihn gelten andere Zielwerte, andere Behandlungsschwellen, unter Umständen ein früherer Beginn mit lipidsenkender Therapie.

Wer sollte sich testen lassen?

Die europäischen Leitlinien empfehlen einen einmaligen Test für jeden Erwachsenen (Catapano et al., 2019). Besonders dringlich ist er bei:

• Familiengeschichte von Herzinfarkten oder Schlaganfällen vor dem 55. Lebensjahr bei Männern oder dem 65. bei Frauen
• Bekannter koronarer Herzerkrankung, insbesondere bei normalen oder nur leicht erhöhten Cholesterinwerten
• Familiärer Hypercholesterinämie
• Wiederholten kardiovaskulären Ereignissen trotz optimaler Therapie

Wer einen erhöhten Wert hat, sollte auch Geschwister und Kinder informieren, da die Vererbungswahrscheinlichkeit bei 50 % liegt (Clarke et al., 2009).

Lp(a) im Kontext der YEARS Diagnostik

Einzelne Biomarker sagen wenig. Ein Lp(a)-Wert von 80 mg/dL bei jemandem mit LDL von 60 mg/dL, optimalem Blutdruck und hs-CRP von 0,4 mg/L ist ein anderes klinisches Bild als derselbe Lp(a)-Wert bei LDL von 150 mg/dL, Blutdruck 145/90 und hs-CRP von 3,2 mg/L. Erst die Kombination ergibt eine verwertbare Risikoabschätzung.

YEARS Core® vs. Standard-Check-up

Im gesetzlichen Check-up 35 fehlt Lp(a) systematisch. Im YEARS Core® Programm ist es Teil eines 87-Biomarker-Panels, zusammen mit ApoB und hs-CRP. ApoB misst die Gesamtzahl atherogener Partikel präziser als LDL allein. Hohes Lp(a) bei gleichzeitig hohem ApoB und hohem hs-CRP signalisiert ein qualitativ anderes Risiko als jeder Wert einzeln betrachtet.

Lp(a) und Genomik

Das YEARS Ultimate® Programm kombiniert die Blutmessung mit vollständiger Genomsequenzierung. So lassen sich nicht nur der Lp(a)-Spiegel bestimmen, sondern auch die spezifischen LPA-Genvarianten identifizieren, die dafür verantwortlich sind. Diese Tiefe wird relevant, sobald die ersten zugelassenen Lp(a)-Therapeutika verfügbar sind und Therapieentscheidungen genetisch personalisiert werden können.

Häufige Fragen zu Lipoprotein(a)

Ist Lp(a) vererbbar? Zu etwa 90 % (Clarke et al., 2009). Bei einem erhöhten Wert hat jedes Kind und jedes Geschwisterkind eine 50-prozentige Wahrscheinlichkeit, ebenfalls betroffen zu sein.

Kann ich Lp(a) durch Sport oder eine Keto-Diät senken? Nein. Lebensstiländerungen haben keinen relevanten Einfluss auf den Lp(a)-Spiegel.

Beeinflusst Vitamin D oder Niacin meinen Lp(a)-Wert? Niacin kann Lp(a) um 20% senken, wird aber aufgrund von Nebenwirkungen und fehlenden Belegen für Herzschutz nicht mehr empfohlen (Nordestgaard et al., 2010). Für Vitamin D gibt es keinen nachgewiesenen Effekt auf Lp(a).

Mein Lp(a) ist 110 mg/dL. Was jetzt?

110 mg/dL ist ein Wert in der Kategorie sehr hohes Risiko. Das bedeutet: Sprich mit einem Arzt über konkrete Zielwerte für LDL, Blutdruck und Entzündungsmarker, die für dein Profil gelten. Schließe durch ein Belastungs-EKG oder einen Koronarkalk-Score (CAC) aus, ob bereits subklinische Schäden vorliegen. Und halte die Entwicklung bei Pelacarsen und ähnlichen Wirkstoffen im Blick. Der Wert ist eine Information, keine Diagnose und kein Urteil.

Fordere den Test an. Kenne deine Zahl.

Zwischen dem, was die Kardiologie über Lp(a) weiß, und dem, was in der täglichen Praxis gemessen wird, liegt eine erhebliche Lücke. Die Evidenz ist klar, die Messung kostet 20 bis 40 Euro, und der Wert verändert sich ein Leben lang kaum.

Wer proaktiv seine kardiovaskuläre Gesundheit steuern will, braucht diese Zahl. Sie verändert Zielwerte, Therapieschwellen und Präventionsstrategien, manchmal erheblich.

Bei YEARS gehört Lp(a) zum Standard. Wenn du über den gesetzlichen Check-up hinausdenken willst, ist das einer der sinnvollsten ersten Schritte.

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Dieser Artikel dient der allgemeinen Information und ersetzt keine ärztliche Beratung. Die Interpretation von Laborwerten wie Lp(a) muss immer im Kontext eines vollständigen klinischen Bildes durch einen Arzt erfolgen.

Quellen

Catapano, A. L., Graham, I., De Backer, G., et al. (2019). 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal, 41(1), 111–188. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455

Clarke, R., Peden, J. F., Hopewell, J. C., et al. (2009). Genetic variants associated with Lp(a) lipoprotein level and risk of coronary disease. Nature Genetics, 41(11), 1162–1167. https://doi.org/10.1038/ng.486

Erqou, S., Kaptoge, S., Perry, P. L., et al. (2009). Lipoprotein(a) concentration and the risk of coronary heart disease. JAMA, 302(4), 412–423. https://doi.org/10.1001/jama.2009.1063

Kamstrup, P. R., Tybjærg-Hansen, A., & Nordestgaard, B. G. (2009). Genetic evidence that lipoprotein(a) causes cardiovascular disease. Circulation, 120(3), 205–214. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.109.870629

Kronenberg, F., Utermann, G., & Dieplinger, H. (1992). Lipoprotein(a) in clinical practice. European Journal of Clinical Investigation, 22(8), 519–535.

Nordestgaard, B. G., Chapman, M. J., Ray, K., et al. (2010). Lipoprotein(a) as a cardiovascular risk factor. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology, 30(7), e11–e17. https://doi.org/10.1161/ATVBAHA.110.207464

Thanassoulis, G., Campbell, C. Y., Owens, D. S., et al. (2013). Genetic associations with valvular calcification and aortic stenosis. New England Journal of Medicine, 368(6), 503–512. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1109034

Tsimikas, S., Karwatowska-Prokopczuk, E., Gouni-Berthold, I., et al. (2020). Lipoprotein(a) reduction in persons with cardiovascular disease. New England Journal of Medicine, 382(3), 244–255. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1905239

Watts, G. F., Ooi, E. M., & Chan, D. C. (2015). Demystifying the management of lipoprotein(a). Circulation, 132(13), 1171–1173. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.115.018266